فرم درخواست راه اندازی شعبه و کلینیک
  1. نوع شخصیت متقاضی :(*)
    لطفا نوع شخصیت را مشخص نمایید
  2. سازمان / اداره : (*)
    لطفا نام سازمان / اداره را وارد نمایید
  3. نام و نام خانوادگی نماینده : (*)
    لطفا نام ونام خانوادگی خود را وارد نمایید
  4. مسئولیت :(*)
    لطفا مسئولیت سازمانی خود را وارد نمایید
  5. نام و نام خانوادگی : (*)
    لطفا نام ونام خانوادگی خود را وارد نمایید
  6. شغل :(*)
    لطفا شغل خود را وارد نمایید
  7. نوع درخواست : (*)
    لطفا نوع درخواست خود را مشخص فرمایید
  8. استان :(*)
    لطفا نام استان مورد نظر برای راه اندازی شعبه را وارد نمایید.
    نام استان مورد نظر برای راه اندازی شعبه را وارد نمایید.
  9. نام شهرستان:(*)
    لطفا نام شهرستان مورد نظر را وارد نمایید.
    نام شهرستان مورد نظر برای راه اندازی شعبه را وارد نمایید.
  10. کلینیک درخواستی : (*)
    لطفا نوع کلینیک مورد نظر را مشخص فرمایید
    حوزه های مذکور فقط با محوریت فضای مجازی میباشد
  11. شهر محل سکونت متقاضی :(*)
    لطفا استان / شهر محل سکونت خود را وارد نمایید
  12. شماره همراه : (*)
    لطفا شماره موبایل خود را وارد نمایید
    09XXXXXXXX
  13. شماره ثابت : (*)
    لطفا شماره تلفن ثابت خود را وارد نمایید
    با ذکر کد شهر
  14. پست الکترونیک : (*)
    لطفا پست الکترونیک خود را صحیح وارد نمایید
  15. توضیحات :
  16. شرایط و ضوابط(*)
    لطفا ضوابط و شرایط راه اندازی کلینیک و شعب مرکز در دیگر استان یا شهرستان را مطالعه فرمایید.
  17. تصویر امنیتی : (*)
    تصویر امنیتی :
      باز آوریلطفا کد امنیتی روبرو را صحیح وارد نمایید